Среди врачебных специальностей нет главных и второстепенных - важны все.
Среди врачебных специальностей нет главных и второстепенных - важны все. Но неонатолог, безусловно, самый первый врач каждого ребенка. Это он показывает маме только что родившегося малыша и кладет ей на грудь крохотное, дрожащее тельце. В роддомах для недоношенных детей неонатологи не только принимают роды и наблюдают новорожденных несколько недель, но и порой вместе с другими врачами, буквально вытаскивают младенцев с того света, реанимируют и выхаживают тех, кто по законам природы не смог бы выжить сам. Роддом № 15 для недоношенных детей - один из двух таких лечебниц Москвы. В нем нет шикарных палат на одного, с телевизором, спутниковой антенной и телефоном, где лежат за большие деньги. В нем вообще нет платных отделений. Но зато есть современное оборудование по реанимации и выхаживанию недоношенных. И примут сюда в любое время дня и ночи любую женщину, откуда бы родом она ни была, только с одним-единственным условием - если она рожает.
О некоторых проблемах неонатологии и о работе роддома №15 для недоношенных детей рассказывает ведущий научный сотрудник отдела физиологии и патологии новорожденных Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, доктор медицинских наук, главный неонатолог Минздрава России, координатор ВОЗ по охране здоровья матери и ребенка в России Ирина Ивановна РЮМИНА.
- Ирина Ивановна, что такое неонатология?
- Официально врачебная специальность педиатр-неонатолог появилась в 1987 году. До этого врачей, работающих с новорожденными, называли микропедиатрами. Неонатолог работает с самыми маленькими, только что родившимися детишками, но в сферу его интересов еще до рождения малыша попадает и будущая мама. И это естественно, ведь практически все проблемы ребенка связаны с его внутриутробным периодом. То есть в современных условиях правильная подготовка беременной к родам становится задачей не только акушера, но и педиатра.
"Neonatus" - это новорожденный, отсюда название неонатология. Период новорожденности длится 28 дней, то есть примерно один месяц жизни. Но это не значит, что неонатолог следит за состоянием малыша ровно четыре недели - ни больше, ни меньше. Если ребенок родился раньше срока, например, на 30-й неделе беременности, и ему еще целых десять недель положено сидеть в животе у мамы, неонатолог занимается им, пока младенец не достигнет состояния зрелости и доношенности. А это порой длится не один месяц. В некоторых поликлиниках Российской Федерации есть и участковые врачи-неонатологи, наблюдающие малышей до 6-ти месяцев, а затем передающие их педиатру.
- Почему первый месяц жизни ребенка отдан для наблюдения специальному врачу? Этот период особенный?
- Безусловно. Эти первые дни крайне важны для ребенка, особенно для недоношенного. После рождения происходит перестройка всех жизненно важных органов и систем. Легкие, которые были заполнены жидкостью и не дышали еще секунду назад, начинают дышать, кругооборот крови шел по одному пути, а пережали пуповину - и кровь течет по другому. Конечно же, мгновенно перестройка не происходит и порой необходима помощь. В неонатологии выделяют даже самый ранний, важнейший период: первую неделю жизни. Именно в это время умирает больше всего детей. Причем, анализируя младенческую смертность во всем мире, можно сказать: чем более развита страна, тем по пропорциональному соотношению, смертность в перинатальном периоде больше, чем за все остальное время. Это происходит потому, что причинами, влияющими на патологии и болезни в перенатальном периоде, управлять сложнее, чем неприятностями со здоровьем, которые возникают позже.
- Ребенка, родившегося с каким весом, считают живым и начинают реанимировать?
- По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, к которой в 1993 году присоединилась и Россия, ребенок считается родившимся живым, если у него есть хотя бы один из признаков живорождения. Этих признаков четыре: дыхание, сердечная и мышечная деятельность, пульсирующая пуповина. Если сравнивать статистику выживания детей весом до 1 кг по России со статистикой развитых стран, то, увы, как и во многих других областях, сравнение будет не в нашу пользу. Одна из причин - финансы. Ведь, к примеру, лечение одного глубоко недоношенного ребенка стоит колоссальных денег, десятки тысяч долларов...
Но вопроса о том, выхаживать ли таких глубоко недоношенных детей весом до килограмма или нет, я считаю, быть не должно. Представьте, в роддоме рождается ребенок весом в 900 г и пищит. Что же его - в ведро с водой, как котенка, как неполноценного, недотянувшего до правильного веса?..
- Известно, что в Москве существуют два роддома для недоношенных детей. Расскажите, пожалуйста, о роддоме № 15, в работе которого вы принимаете участие.
- Роддом № 15 является клинической базой Московского НИИ педиатрии и детской хирургии и работает на прием преждевременных родов уже очень давно. Опыт, конечно, накоплен большой, в том числе, в области ведения и приема преждевременных родов, поскольку течение таких родов, безусловно, отличается от "обычных". В роддоме № 15, кроме отделения патологии беременных, есть отделение реанимации для женщин и реанимационное отделение для новорожденных. Там всегда дежурят сразу два неонатолога: неонатолог-реаниматолог и неонатолог, наблюдающий за уже родившимися малышами. От помощи новорожденному в течение первых 20-ти минут, часто зависит его жизнь и дальнейшее здоровье.
Кстати, выхаживание и лечение детей, родившихся весом до одного килограмма, государством до сих пор не финансируется. Но несмотря на это, как я уже сказала, для нас вопрос: выхаживать или нет, не стоит. Мы стараемся реанимировать и выходить таких детей. И лекарств на них тратится столько же, сколько на других недоношенных. При этом количество выживших здесь детей увеличилось, а смертность снижается с каждым годом, чему есть статистические подтверждения. Конечно, всем нам очень бы хотелось, чтобы наши родившиеся малыши постоянно, с момента рождения, находились возле своих мам, поскольку это просто необходимо для нормального развития ребенка, а недоношенного - вдвойне. Пока на это, к сожалению, не хватает все тех же финансов.
На базе этого роддома проводится и большая научная работа. Разрабатываются новейшие методы лечения, апробируются новые препараты. Отдел физиологии и патологии новорожденных Института педиатрии и детской хирургии вместе с 15-м роддомом участвовал в международных проектах. Например, в совместном с США исследовании по разработке первичных реанимационных мер. Врачи и медсестры двух стран обменивались опытом. И многие медсестры-акушерки роддома имеют американские сертификаты по первичной реанимации новорожденных.
- Каковы первые меры по спасению недоношенного ребенка?
- Во-первых, врачам необходимо согреть младенца и предупредить потерю им тепла, потому что недоношенные дети охлаждаются мгновенно. Далее ребенку восстанавливают дыхание. Если необходимо, проводят искусственную вентиляцию легких, "пробуждают" сердечную деятельность, вплоть до непрямого массажа сердца. Недоношенного ребенка помещают в кювез - такую маленькую камеру с искусственно поддерживаемой и оптимальной для такого младенца температурой, влажностью. Кювезы бывают разные: для вынашивания недоношенных и для интенсивного реанимационного ухода. В них температура регулируется от температуры кожи малыша, предусмотрена возможность взвешивания новорожденных. А профилактика гипотермии, то есть потери тепла, - один из важнейших моментов для ребенка. И не только для недоношенных, что в настоящее время доказано. За границей, да и у нас кое-где, сейчас очень распространен метод "кенгуру", когда кроха постоянно находится прижатым к груди матери - тело к телу. Он слышит стук ее сердца и успокаивается. А самое главное, в таком положении он никогда не замерзнет. И это верно даже с точки зрения физики. Дело в том, что внутри тела температура, естественно, выше, чем снаружи, но если ребенка прижимать к себе, то максимальный центр тепла концентрируется именно в этом месте. Существуют даже специальные халаты, предназначенные для такого постоянного ношения младенца с собой. В идеале подобный контакт должен быть постоянным до тех пор, пока мама кормит малыша грудью. Любого - и доношенного, и недоношенного.
- Если у женщины начались преждевременные роды, ее обязательно должны привезти к вам в роддом?
- Да, если есть возможность довезти до нас. Иногда ведь бывают быстрые роды или везут с другого конца города, когда уже все равно в какой роддом, лишь бы успеть. Поэтому, если будущая мама поняла, что роды начались преждевременно, стоит собираться и сразу ехать к нам. Мы примем любую женщину, если она в родах. И не важно, есть ли у нее медицинские справки, страховка, паспорт с пропиской, - ведь дети появляются на свет независимо от наличия документов у их родителей.
Кетеван Мешкова:
Девять месяцев ожидания пролетели совсем незаметно, и вот оно Ваше чудо - малыш или малышка, которого вы с таким нетерпением ждали. Завернутый в пленки, он кажется Вам самым красивым и идеальным ребенком на свете. Но, придя домой и развернув малыша, обнаруживается, что он совсем не беленький, толстенький и розовощекий, как Вам это казалось. И вот тут молодая мама начинает бить тревогу. Но давайте сначала разберемся, что для здорового новорожденного нормально и естественно, а что должно насторожить.
Новорожденный малыш должен привыкнуть к внешнему миру и адаптироваться к жизни вне утробы матери. На это требуется определенное время, организм ребенка должен почувствовать и принять новые условия жизни, которые с момента рождения стали его постоянной средой обитания. В организме малыша происходят так называемые транзиторные (иначе говоря, временные) изменения, которые и могут напугать неопытных родителей. И так по порядку...
Для здоровых малышей совершенно нормальны следующие состояния:
- Потеря веса без видимых, для мамы, причин. К 3-4 дню жизни малыш теряет около 4-6% своего веса. Эта ощутимая для малыша потеря связана с потерей воды при дыхании, потоотделении, мочеиспускании. При правильном кормлении к 10 дню Ваш малыш восстановит вес. Если этого не произойдет, стоит выяснить, хватает ли малышу молока, сыт ли он.
- Физиологическая эритема, или покраснение кожи - это нормальная реакция кожи на окружающую среду. На это просто не стоит обращать внимания, так как к концу первой недели Ваш малыш обязательно побелеет.
- Физиологическая желтуха новорожденных. Где-то 2-3 дню жизни Ваш малыш может пожелтеть. Это связано с повышенным образованием билирубина и распадом эритроцитов. Так в организме ребенка происходит постепенная замена эритроцитов плода на нормальные взрослые эритроциты. Желтуха проходит сама в течение 2-х недель, но иногда, если образуется особенно много билирубина, малыша в роддоме могут положить в кювез под кварцевую лампу, а потом рекомендовать маме давать ему активированный уголь.
- Транзиторная лихорадка - иногда на фоне снижение веса у малыша может повышаться температура. Она, как правило, не очень высокая и не требует применения лекарств.
- Половой криз проявляется в небольшом увеличении молочных желез (физиологический мастит) и отеке мошонки у мальчиков и половых губ у девочек. Иногда мастит бывает значительным, и тогда мамам рекомендую делать спиртовые компрессы. Но этого делать не стоит, так как можно "сжечь" нежную кожу малыша. Половой криз проходит сам и связан с гормональной перестройкой организма ребенка.
Транзиторные состояния - совершенно нормальны и естественны для доношенного ребенка. Главное, не надо волноваться, ведь все со временем образуется, и Ваш малыш обязательно вырастет здоровым, красивым и сильным.
Из справочника "Домашний доктор"
Переходные состояние новорожденных
После рождения ребенок попадает в окружающую среду, совершенно отличную от внутриутробной. Температурные, тактильные, зрительные, звуковые раздражители в корне отличаются от условий, в которых плод существовал. Состояния, отражающие процесс адаптации кжизни, называют физиологическими (переходными, транзиторными, пограничными). Некоторые болезненные явления,
сопровождающие их, сравнительно быстро проходят. Однако при определенных обстоятельствах (например, патологии внутриутробного периода, сроков рождения и тд.) могут повлечь и серьезные отклонения и здоровье.
К числу физиологически переходящих состояний относятся:
Альбуминурия. Нарушение деятельности почек и в связи с этим белок в моче встречается почти у всех новорожденных первых дней жизни. Это обусловлено увеличенной проницаемостью клеток ночек, вырабатывающих мочу на фоне особенностей движения крови по сосудам (после рождения начинает
функционировать легочный круг кровообращения и в связи с этим изменяется протяженность сосудистого русла и сопротивляемость стенок сосудов). Вместе с тем реакция на белок может быть положительной при исследовании мочи из-за примесей солей и слизи в моче.
Желтуха физиологическая. Наблюдается у 2/3 новорожденных вследствие незрелости ферментных систем печени и повышенного образования билирубина. На 2-3 день жизни появляется желтушное окрашивание кожи, а иногда и слизистых оболочек глаз. Стул и моча сохраняют обычную окраску. Это состояние продолжается не более 10 дней. И если самочувствие удовлетворительное, лечения не требуется. При заметном похудании, вялости, пассивности ребенка, немедленно обратитесь к педиатру, т.к. данное состояние не характерно для физиологической желтухи. Также следует думать о гемолитическом заболевании в случае, если желтуха наступила не на 2-3-й день, а в первые сутки жизни.
Затрудненное дыхание. Первый вдох после рождения не полностью расправляет легкие. Для этого требуется особенный тип дыхания, которым бессознательно пользуется новорожденный. Он делает периодически глубокий вдох, а выдох сдерживает, выталкивая воздух как бы с затруднением -- "раздувает" легочную ткань. У недоношенного или слабого, больного ребенка этот процесс протекает
дольше. У здоровых на 5 сутки жизни легочная ткань обычно расправляется до конца.
Изменения кожных покровов:
Физиологическая эритема -- реакция кожи на удаление первородной смазки, которой ребенок был покрыт еще внутриутробно, выражается ее покраснением. Усиливается на 3-й сутки жизни и исчезает к концу первой недели.
Физиологическое шелушение -- появляется после эритемы, как ее исход, чаще на груди и животе. Особенно выражено у переношенных детей. При сильном шелушении можно смазать детским кремом.
Родовая опухоль -- отек части тела, чаще головы, которая кмоменту родов находилась ближе к выходу из матки (предлежала). Держится 1-2 суток. Иногда на месте родовой опухоли появляются мелкоточечные кровоизлияния, исчезающие самостоятельно.
Токсическая эритема -- красноватые, слегка плотноватые пятна, иногда с пузырьками в центре. Встречается у 20-30 % новорожденных. Располагается в основном на ногах и руках вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже -- на животе, лице. Реакция аллергического типа, лечения обычно не требует. Но при
обильных высыпаниях, когда ребенок беспокоен, его следует обильно поить, а также обратиться к врачу, который назначит глюконат кальция, димедрол в возрастных дозировках.
Мочекислый инфаркт почек. Бывает практически у всех новорожденных. Обусловлен нарушением обмена веществ в почках и отложением в ее зонах кристаллов солей мочевой кислоты. Внешне проявляется выделением мутной, кирпично-желтой мочи. К концу 1-й недели эти явления проходят, с середины 2-й признак считается патологическим.
Половые кризы. Связаны с изменениями гормонального баланса у большинства новорожденных. Одно из проявлений -- нагрубание молочных желез (как у девочек, так и у мальчиков) с максимальным увеличением на 7-8 день, обычно проходит к концу месяца. Из нагрубевших молочных желез не следует пытаться выдавливать секрет, т.к. это ведет к инфицированию их и развитию мастита. Полезнее наложить стерильную сухую салфетку, смоченную прокипяченным и охлажденным камфорным маслом.
В первые 2 дня жизни может воспалиться слизистая влагалища. Из половой щели появляются обильные выделения сероватобеловатого цвета, которые на третий день самостоятельно исчезают. Рекомендуется подмывать девочек слабым раствором перманганата калия (марганцовка), при этом следить, чтобы в раствор не попали кристаллики, которые могут вызвать сильный ожог. Можно также использовать в этих же целях отвары ромашки, зверобоя, череды. Эти травы обладают обеззараживающими свойствами. Более редкими проявлениями гормонального криза являются: отек наружных половых органов -- половых губ, члена, мошонки, который может держаться 1-2 недели и более, потемнение кожи вокруг сосков и кожи мошонки. Водянка яичка - скопление жидкости между его оболочками. Проходит иногда только в конце первого месяца жизни самостоятельно и не требует лечения.
Транзнторное понижение температуры, транзнторная лихорадка.
Физиологические нарушения теплового баланса связаны с несовершенством теплорегуляции новорожденных, которые не могут удерживать постоянную температуру тела и реагируют на любые изменения ее в помещении или на улице. Вследствие особенностей строения их кожи, богатой сосудами и капиллярами и бедной потовыми железами, происходит быстрое перегревание или переохлаждение ребенка. Когда новорожденный выделяет больше жидкости, чем получает при кормлении, это выражается -- беспокойством, сухостью слизистых оболочек, повышением температуры до 38,5ЬС и выше, жаждой. Его надо раздеть, обтереть спиртом, одеколоном, обильно напоить сладким чаем или кипяченой водой. При отсутствии эффекта -- сделать клизму с анальгином. Для этого вначале делают обычную, чтобы очистить кишечники обеспечить лучшее всасывание лекарства, а затем непосредственно клизму с анальгином. Растолочь одну таблетку (0,5 г) в порошок, и ее 1/10 часть растворить в воде объемом с маленький резиновый баллончик, предназначенного специально для новорожденных. Ожидаемое облегчение наступит через 20-30 минут. Если температура ребенка, наоборот, понижена, что чаще всего бывает в первые часы его жизни, следует быстро укутать в стерильные пеленки (проглаженные утюгом, если роды произошли дома) и поместить на пеленальный стол под лампу. Постоянная температура тела устанавливается, как правило, к середине первых суток.
Физиологическая диспепсия, дисбактериоз. Полное отсутствие бактерий присуще только плоду, который стерилен при нормальной беременности, и новорожденному в первые часы жизни. Но уже через 10-20 часов его кожа, слизистые оболочки дыхательных путей и кишечника заселены микроорганизмами, некоторые из которых необходимы для пищеварения, а как оно протекает, видно по испражнениям.
Расстройство стула -- физиологическая диспепсия, бывает у всех новорожденных. Вначале, первые три дня, выделяется первородный меконий -- густой, темно-зеленый. Затем в нем появляются вкрапления желтого и беловатого цвета, испражнения становятся более частыми -- от плотных комочков до жидкой консистенции. Такая физиологическая диспепсия длится недолго. Через 2-4 дня кал становится кашицеобразным, однородно-желтого цвета -- устанавливается стул постоянного характера, что сридетельствует о росте в кишечнике бактерий, нормализующих пищеварение.
Физиологическая потеря массы тела. Это состояние характерно для детей на 3-5-е сутки жизни. Ребенок теряет 5-8 % от веса тела при рождении, главным образом из-за испарения жидкости с дыханием из-за недостаточного поступления ее извне. Большинство восстанавливают массу тела к концу первой -- началу второй недели. Раннее, через 2 часа после рождения, прикладывание к груди способствует меньшим потерям. Следует также помнить, что помимо молока дитя нуждается в дополнительном питье -- воде, и что тот, кто испытывает перегревание или переохлаждение, расходует энергию не по назначению -- хотя бы на частичное восстановление теплового баланса. Масса тела имеет тенденцию к убыли и при недостаточном количестве молока у матери. Педиатр, наблюдающий ребенка, должен выбрать оптимальный вариант специальной молочной смеси и подробно проинструктировать о том, сколько следует давать его при докармливании. Самостоятельно выбирать смесь, не посоветовавшись с врачом, неразумно.
интернет-портал для родителей
