Встреча ранних путешественников

 И малыш, готов он к тому или нет, отправляется в свое необратимое путешествие, как космический корабль с автоматическим запуском. Притормозить его не всегда удается. Остается только одно – максимально обезопасить «полет» и встретить «космонавта» во всеоружии.
    

Как встречают таких юных путешественников в России – рассказывает член-корреспондент Академии Медицинских наук РФ, профессор, заведующий кафедрой неонатологии ФУВ РГМУ Николай Николаевич Володин.

    ? Николай Николаевич, на каком сроке беременности в случае преждевременных родов врачи начинают бороться за жизнь ребенка?

     – Уже с 22-й недели плод считается способным к жизни. По существующим законодательным требованиям (а они едины как у нас в стране, так и за рубежом), наличие хотя бы одного из признаков живорождения уже указывает на то, что врач обязан проводить комплекс реанимационных мероприятий. Какие это признаки? Их четыре: наличие дыхания, сердечных сокращений, пульсация пуповины и мышечные сокращения.
     Вопрос, спасать жизнь ребенку или нет, не стоит даже тогда, когда врачи обнаруживают у плода грубые пороки развития, которые сложно будет исправить в последующем. За жизнь ребенка все равно будут бороться. Таковы правила. Другое дело, что сейчас уже существуют серьезные технологии, которые позволяют выявить пороки развития задолго до рождения младенца. Если с помощью целого комплекса исследований обнаружена грубая патология в развитии плода, то специалисты беседуют с родителями, чтобы решить вопрос о нецелесообразности сохранения беременности. Но окончательное решение принимают только родители. Прервать же беременность по медицинским показаниям можно до срока 22 недель.
    

    ? У недоношенных детей есть несколько «весовых категорий»?

     – Да, мы различаем детей, родившихся с низкой массой тела (меньше 2, 5 кг), детей с очень низкой (до 1,5 кг) и экстремально низкой массой тела (меньше килограмма). Но эта градация достаточно условна, потому что в настоящее время мы ориентируемся не столько на массу тела, сколько на степень зрелости новорожденного. Все знают, что даже ребенок, рожденный, казалось бы, в срок, может быть незрелым, и наоборот, малыш с массой тела меньше 2,5 кг может быть вполне зрелым. Существуют специальные тесты, которые позволяют определить степень зрелости не только организма в целом, но и даже отдельных органов и систем плода – например, легких или печени.

    ? Когда приходится вызывать досрочные роды?

     – Если в динамическом наблюдении за ходом беременности доктора выявляют признаки гипоксии (недостаток кислорода) плода, резкое ухудшение сердцебиения или признаки гемолитической болезни, то принимается решение о досрочном родоразрешении. Это может произойти и на 29-й и на 30-й неделе беременности. Но целесообразнее всего довести беременность до 32—34-й недели.
    

    ? Существует такое устойчивое мнение, что детей, родившихся семимесячными, выхаживают легче и успешнее, чем восьмимесячных, почему?

    – Да, есть такое наблюдение. В России оно было известно даже бабушкам и прабабушкам. Объяснение такому странному явлению дать невозможно, но это, действительно, факт. У детей, родившихся на сроке 36—38-й недель, чаще, чем у детей, родившихся на сроке 33—35-й недель, наблюдается снижение иммунного статуса. В научных исследованиях этот феномен не изучался, а на Западе он вообще не обсуждается.

    ? Правда ли, что число недоношенных детей растет год от года?

     – Нет, эта цифра стабильна: число детей, рожденных до срока, в Москве составляет в среднем 5—6% от общего числа новорожденных, а в мире – от 4 до 12%. Другое дело, что сейчас выживает больше детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела – за счет того, что мы научились выхаживать таких малышей, которые в прежних условиях просто бы не выжили.

    ? На что направлены сегодня усилия врачей-неонатологов?

     – Неонатология – специальность достаточно молодая. Но ее достижения за последние 20 лет чрезвычайно значимы. Это и колоссальное техническое оснащение, и появление новых препаратов, позволяющих сохранять жизнь детям с экстремально низкой массой тела. Приведу только один факт: показатель перинатальной (младенческой) смертности на протяжении последних пятнадцати лет имеет стойкое снижение. И то, что сейчас выхаживаются дети с массой 900—800—700 граммов – это уже не редкость. Другое дело, что наши, российские врачи стараются не афишировать свои успехи, в отличие от западных коллег. Потому что, видимо, чувство ответственности у нас все-таки выше: мы понимаем, что выходить ребенка – это только полдела. Главное – обеспечить ему нормальное, здоровое существование в дальнейшем. Практически все дети из этой группы выписываются не просто под наблюдение педиатра поликлиники, а попадают под длительное наблюдение специалистов. Поэтому наша радость чаще всего бывает отсрочена. Вот когда мы видим ребенка в возрасте 3—5 лет и понимаем, что нам удалось не только жизнь ему сохранить, но и «божью искру», когда мы видим, что он скоро догонит своих сверстников не только по основным показателям физического развития, но и по своему интеллектуальному развитию, проявит особые способности в чем-либо – вот тогда это настоящий успех.
    

     ? Это бывает нечасто? С какими же проблемами чаще всего сталкиваются родители недоношенных детей?

     – Среди общего числа детей, умирающих на первом году жизни, 60—70% – это недоношенные дети. Очень редко бывает так, что ребенок, родившись раньше времени, не требует никакого лечения и защитная реакция у него хорошая, – это скорее исключение. Ведь сам по себе факт досрочного рождения ставит ребенка в группу особого риска. Как правило, такому малышу сразу же назначается определенное лечение, проводится экспресс-обследование и только потом решается вопрос, продолжать начатое лечение или нет. Чаще всего уже в роддоме удается установить все видимые и часть невидимых нарушений в развитии новорожденного. Если это нарушения функционального характера, то они ликвидируются сразу же в процессе наблюдения. Если же нарушения имеют органический характер, например, замечаем какой-то порок развития, то мы рекомендуем либо оперативное вмешательство, либо постоянное наблюдение за состоянием младенца. К сожалению, статистика у нас в России не на должном уровне. Есть, например, такое тяжелейшее осложнение, как ретинопатия недоношенных, токсическое поражение органов зрения, обусловленное интенсивной терапией кислородом в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью. Но сказать, какова частота этих осложнений по стране, мы не можем, так как этот диагноз не везде регистрируется. Хотя процент этот достаточно высок. А две самые частые патологии у недоношенных детей – это патология органов дыхания и врожденные пороки сердца. Также должен сказать, что эти дети на первом году жизни особенно склонны к гнойно-воспалительным заболеваниям: пневмонии, энтероколитам, заболеваниям кожи. В числе серьезных проблем – нарушения со стороны центральной нервной системы и последующие проблемы реабилитации этих детей.

    ? Вы сказали о появлении новых препаратов...

     – Самый главный препарат, эффект от которого можно сравнить с эффективностью открытых в 40-е годы антибиотиков, это – сурфактант, в том числе отечественный. Препарат, который, говоря простым языком, позволяет незрелым легким младенца быстрее расправляться и выполнять свою функцию. Сурфактант обеспечивает в ускоренном порядке нормальное внешнее дыхание. Если раньше от состояния, связанного с затрудненным дыханием, погибало 60—70% детей с низкой массой тела, то сейчас погибает только 10—14% таких детей. Кроме того, отработана схема применения гормональных препаратов, которые, с одной стороны, улучшают течение адаптации к внешней жизни, а с другой стороны, оказывают защитное влияние на барьерные функции организма и предупреждают развитие тяжелых нарушений со стороны центральной нервной системы. Конечно, нет препарата, который бы не оказывал побочного действия. Но сегодня врачи четко анализируют каждую конкретную ситуацию и подбирают многокомпонентную терапию для того, чтобы максимально снять отрицательный эффект. Например, у одного ребенка нарушена выводящая функция почек или печени, препарат накапливается в организме до патологической концентрации. Врач должен это учесть и либо уменьшить дозу лекарства, либо назначить параллельно другой препарат, улучшающий выводящую функцию почек или печени, а также обеспечить оптимальные условия выхаживания и достаточное поступление жидкости в организм ребенка.

    ? А каковы сегодня условия содержания недоношенных детей в больнице?

     – Создание комфорта – чуть ли не главное условие выхаживания недоношенных детей. Ведь они не способны сохранять постоянную температуру тела: в зависимости от температуры окружающей среды новорожденные либо быстро переохлаждаются, либо мгновенно перегреваются. Поэтому применение самого прекрасного препарата может быть малоэффективно или вообще не эффективно, если не создать в роддоме правильные условия. Еще до рождения ребенка из группы риска врачи готовят в родильном зале особое место, где будут оказывать помощь новорожденному. Это столик с подогревом, это теплый кувез, заранее подогретый до 36 градусов, это определенная влажность воздуха, не менее 60%, чтобы не было повышенного испарения.

    ? Как решается проблема грудного вскармливания, ведь часто недоношенный ребенок еще не может сосать?

     – С каким бы весом ни родился малыш, его обязательно сначала приложат к материнской груди. Это стимулирует лактацию и оказывает положительное эмоциональное воздействие на мать и дитя. Затем, даже если малыш находится в тяжелом состоянии, оторван от матери, и питание ему вводят внутривенно, женщина обязательно сцеживает молоко. И уже на вторые-третьи сутки такому крохе начинают вводить грудное молоко, хотя бы по капельке.

    ? Когда можно выписывать малыша из роддома?

     – Только тогда, когда ребенок не имеет никаких проблем: хорошо сосет, прибавляет в весе, когда его физиологические функции в норме. Если есть какие-то проблемы, то новорожденного переводят в специализированное отделение больницы. Обычно в этом случае мать целый день проводит рядом с ребенком и уходит на ночь. В ряде перинатальных учреждений мать может находиться с малышом круглосуточно. Выписывая ребенка домой, мы даем родителям все необходимые рекомендации: как купать, гулять, кормить, какая температура должна быть в комнате, какой косметикой можно пользоваться. Чаще всего мы приглашаем родителей спустя какое-то время прийти на повторный прием или на консультацию к определенному специалисту.

    ? Уход за недоношенным малышом дома – это серьезная проблема?

     – Раз его выписали из роддома, значит, нет оснований для чрезмерного беспокойства. Но создать комфортные условия необходимо. Например, если здоровому малышу достаточно одной простынки, недоношенного лучше прикрыть легким одеялом и в то же время следить, чтобы он не вспотел. Я считаю, что основные усилия надо направить на эмоционально-психическую сферу. Ведь малыш месяц (или даже больше) провел в больнице, был лишен домашнего тепла, ему особенно необходимо общение, внимание, с ним надо проводить больше времени – разговаривать и играть. Причем, общаться с ним надо так же, как и с «обычными» детьми, без сюсюканья. А эмоции и тембр голоса должны иметь соответствующую уровню общения окраску.

    ? Каковы перспективы неонатологии? Удастся ли в будущем отодвинуть сроки спасения живородящихся малышей, например до 20 недель?

     – Сейчас задача заключается не в том, чтобы отрабатывать эти технологии, а в том, чтобы максимально продлить срок беременности, сделать все возможное для того, чтобы женщина родила в свое время. Нигде, ни в каком самом ультрасовременном кувезе ребенок не получит столько тепла и энергии, сколько он получает в утробе матери.

    ?Когда недоношенный ребенок вырастает, становится взрослым, остаются ли какие-то внешние признаки его раннего отставания в развитии?

     – Нет, скорее всего. К трем-четырем, а нередко и к двум годам, отличия по физическим данным чаще всего пропадают. Если же судить по психомоторному развитию, то недоношенных детей, родившихся раньше срока, отличает более выраженный синдром гипервозбудимости. Однако если вы поставите рядом десять детей школьного возраста и предложите мне угадать, кто из них родился не в срок, – я не возьму на себя смелость ответить правильно.

    Чувство вины
     Как правило, это чувство присуще всем женщинам, которые родили ребенка «досрочно». Миллион раз молодые мамы «прокручивают» последние дни перед родами, ища ответ на вопрос: почему я, почему со мной, что я сделала не так? Эти невеселые мысли погружают их в депрессию. Это состояние не позволяет сосредоточиться на выхаживании ребенка, дать ему ауру уверенности. А ведь энергия любви особенно нужна такому малышу. Мысль о вине может на долгие годы стать болевой точкой. Это мучительно. Лучше не пытаться справиться с этим чувством самостоятельно. Если вы понимаете, что чувство вины гложет вас, не покидает, обратитесь к психологу-психиатру, который вам обязательно поможет.

    Особенности кормления недоношенных детей
     При организации питания недоношенных детей необходимо учитывать особенности их развития. Пищеварительная система такого крохи отличается незрелостью, более или менее выраженной, в зависимости от степени недоношенности. Емкость желудка у него очень мала, мышечный слой выражен слабо, и поэтому отмечается повышенная склонность к срыгиванию. Кишечник также имеет слабовыраженный мышечный слой, легко растягивается, а стенки его отличаются повышенной проницаемостью. Пищеварительных соков у недоношенных детей вырабатывается недостаточно, активность ферментов снижена. В связи с этим усвоение пищевых веществ идет очень плохо. Особенно это касается жиров.

    Эликсир жизни
     Для всех новорожденных, а особенно для детишек, родившихся раньше срока, идеальной пищей является грудное молоко. Оно содержит в нужных пропорциях все необходимые ребенку пищевые вещества, витамины и микроэлементы. Но у младенцев, родившихся раньше времени, из-за несовершенства цнс часто еще не выработан сосательный рефлекс. Такие крохи не в состоянии самостоятельно добывать себе пищу из маминой груди, но это не должно быть поводом, чтобы отказаться от грудного вскармливания. Мама может сцеживать молоко и давать его малышу из бутылочки, пипетки.
     В любом случае, если состояние здоровья новорожденного позволяет, то его желательно приложить к груди сразу после рождения. Очень важно стимулировать у него развитие акта сосания. Сначала малыш просто прикасается к соску губами, потом начинает заглатывать его. В этот момент следует сцедить ему в рот несколько капель молока. Постепенно младенец начинает сосать. При кормлении недоношенного ребенка (первого месяца жизни) следует сцеживать первые порции молока, предоставив ему возможность получать более полноценное, так называемое «заднее» молоко.
     – Дети с низкой массой тела обычно неохотно сосут грудь и очень устают в процессе кормления. У груди недоношенного ребенка следует держать не более 15—20 минут, затем необходимо сделать перерыв. При более длительном непрерывном сосании у малыша может развиться кислородное голодание. Часто врачи советуют сочетать грудное вскармливание с кормлением из бутылочки. Делают это так: сначала ребенку дают грудь, а при появлении первых признаков утомления (вялость, плач, посинение носогубного треугольника) докармливают малыша сцеженным молоком из бутылочки. Важно правильно подобрать соску для бутылки. Сейчас в продаже появились специальные соски для кормления недоношенных детей. Они отличаются удобной формой и маленьким отверстием. Хотя можно воспользоваться и обычной соской с маленьким отверстием. Размер отверстия должен быть таков, чтобы из перевернутой бутылочки молоко сначала брызнуло небольшой струйкой, а затем вытекало частыми каплями. Нельзя допускать, чтобы молоко било струей. Ребенок должен сосать, прикладывая определенные усилия, иначе в дальнейшем он может вообще отказаться от груди. Наклоняя бутылочку, следите, чтобы соска всегда была заполнена молоком. Если в соску попадает воздух, ребенок его заглатывает и это может привести к срыгиванию.