Кесарево сечение: Царские роды

Про кесарево сечение написаны тысячи статей, сотни диссертаций и десятки книг. Четко определены
все показания. Известны все негативные последствия оперативного родоразрешения.
И тем не менее число женщин, предпочитающих кесарево сечение естественным
родам, неуклонно растет. Неужели мы перестали быть частью природы настолько,
что больше не доверяем ей? Или болевой порог снизился настолько, что мы готовы
вытерпеть разве что укол в палец?
В Америке и в Англии оперируют
каждую четвертую-пятую женщину. В Бразилии еще больше — каждую вторую-третью. В
нашей стране процент кесаревых сечений пока не очень большой, но он все время
повышается. Почему? Этот вопрос мы адресуем профессору, руководителю
1-го акушерского отделения Научного центра акушерства, гинекологии и
перинатологии РАМН Евгению Алексеевичу Чернухе.

      
Царские роды
— Женщина теперь рожает один, реже
два раза в жизни. Многие решаются на этот шаг уже в зрелом возрасте. Понятно,
как важны для них гарантии рождения здорового ребенка. А для плода кесарево
сечение — это довольно бережный метод появления на свет. К тому же после
операции сексуальные функции женщины выше, чем после обычных родов. Не
происходит разрыва промежности и в дальнейшем опущения внутренних органов.

 

— Изменилась ли за последние годы методика проведения самой операции?

— В принципе, техника операции не
изменилась. В Центре акушерства и гинекологии мы проводим ее так же, как
проводили и сорок лет назад. Изменился разве что шовный материал: мы пользуемся
теперь синтетической нитью, которая способствует лучшему заживлению и сама через
5—6 месяцев рассасывается, и способ рассечения тканей брюшной полости: раньше
живот разрезали вдоль, от пупка к лону, а теперь — поперек, так, что получается
маленький незаметный косметический шов. Что же касается метода обезболивания,
то сейчас акушеры-гинекологи предпочитают перидуральную анестезию общему
наркозу. Конечно, если для нее нет противопоказаний.

        

— А если показания для перидуральной анестезии и для наркоза примерно
одинаковы, какой вид обезболивания является более щадящим как для младенца, так
и для матери?
— Более щадящей для плода является
перидуральная анестезия. Потому что в обратном случае часть наркоза, даже самая
минимальная, все-таки передается плоду через пуповину. А что касается состояния
мамы — тут все индивидуально. Женщина может сказать: «Я не хочу присутствовать
на операции, не хочу слышать и знать о том, что происходит…». Ей спокойнее
получить наркоз и проснуться уже после операции. Мы прислушиваемся к желанию
женщины. Это относится и к операции в целом. Если роженица настаивает на
кесаревом сечении, мы пойдем ей навстречу, даже если не видим явных показаний.
Однако никаких законодательных актов, касающихся выбора самой женщиной способа
родоразрешения, в России не существует.

 

— Сейчас
большинство оперативных родов происходит планово. Конечно, их стараются
проводить при доношенной беременности. Но ведь ребенок об этом не знает! Может
быть, он крепко спит в этот момент и совсем не настроен покидать уютное лоно?
Может быть, неплановое, внезапное кесарево, пусть и отягощенное сильным
наркозом, более физиологично для младенца?
— Теоретически вы правы. Когда
оперируют женщину, находящуюся уже в процессе родов, адаптация ребенка будет
проходить более естественно, правильно. Но в целом результаты все равно лучше
при плановом кесаревом сечении. Представьте себе, что роды начались ночью и
потребовалось экстренное вмешательство. Дежурная бригада, полусонная,
мобилизует все свои силы, торопится, так как времени очень мало. И в этой
ситуации врачам, конечно, тяжелее работать. А днем есть возможность заранее
договориться с определенным хирургом или анестезиологом, есть время все
тщательно подготовить. И поэтому чаще удается избегать каких-то неприятностей.

 

— Уменьшается ли с годами риск осложнений при проведении кесарева?
— По статистике уменьшается. Хотя
далеко не всегда результат зависит от того, кто оперирует и как оперирует.
Многое зависит от состояния плода, а значит, от работы детских врачей —
неонатологов, а не хирурга. Если мы вынуждены спасать недоношенного,
страдающего ребенка, то высокий уровень проведения кесарева сечения не улучшит
его положение.

 

— После кесарева сечения у женщины на матке появляется рубец, и
протекание следующей беременности, возможность самостоятельных родов во многом
зависит от состояния рубца. Хорошее качество рубца определяется мастерством
хирурга?
— Состояние рубца зависит от
состояния материнского организма, от качества стенки матки в первую очередь. Я
поранил руку — и порез заживет так, что не будет заметно. А у другого после
точно такого же пореза останется белый рубчик на всю жизнь. То же самое
происходит и с рубцом на матке. Некоторую роль играет и качество шовного
материала. Однако каким бы хорошим и равномерным ни был рубец, в нашей стране,
как правило, женщин не пускают в самостоятельные роды при последующей
беременности. Хотя по статистике каждая четвертая женщина с рубцом на матке
может рожать сама, многие роженицы боятся и не хотят рисковать. В США каждая
третья женщина после кесарева рожает естественным образом. Но все ли проходит
гладко, спросите вы? Нет, разрывы матки по рубцу бывают. Так что никаких
гарантий благополучного исхода таких родов быть не может.

       

— Почему вы не
рекомендуете женщинам, дважды-трижды перенесшим операцию кесарева сечения,
вновь беременеть?
—Прежде всего, наличие рубца на
матке создает плоду худшие условия для проживания и созревания. Ведь матка уже
страдала, рассеченные не однажды нервы и сосуды не заживут, как прежде. А если
новая плацента прикрепится в области рубца, может быть нарушено правильное
кровоснабжение плода. Наконец, возле рубца образуются спайки, которые могут
сильно затруднять повторные операции.

 

— Скажите, правда ли,
что во время операции можно заодно подтянуть живот, «ушить» или убрать немного
жировой ткани?
— Мы никакую жировую ткань не
убираем. Но перерастянутая брюшная стенка со временем сокращается, так что
живот после кесарева сечения не становится более обвислым, чем прежде.

       

— Каждую
женщину, перенесшую кесарево сечение, предупреждают о том, что в течение 1,5—2
месяцев нельзя поднимать вещи тяжелее 3—4 кг. А как же быть с ребенком, который
уже при родах может весить больше и которого все время приходится носить на
руках?
— Если подходить формально, то женщине
не рекомендуется сильно нагибаться, вынимать ребенка из низкой кроватки. Но я
думаю, что уже через неделю-другую после выписки женщина вполне может ухаживать
за своим ребенком. Мыть полы и поднимать с пола тяжелые сумки все-таки
нежелательно.  

Комментарий врача анестезиолога  Инессы Азгальдовны Орликовой: Раньше при операции кесарева сечения всегда применяли общий наркоз. Никто не спорил о его достоинствах и недостатках — другого выхода не было. Сейчас появилась альтернатива — местная анестезия. Если запланировано кесарево сечение, необходимо заранее, учитывая индивидуальные особенности организма, выбрать вид анестезии. Существуют три вида местного наркоза: эпидуральная, субарахноидальная и экстрадуральная анестезия. Основное их отличие заключается в дозировке лекарственных препаратов, продолжительности анестезирующего эффекта и области распространения. В настоящее время при местном наркозе наиболее распространена анестезия эпидуральная (перидуральная). Эпидуральная анестезия по сравнению с общим наркозом имеет неоспоримое преимущество — мать, как во время родов, так и сразу после них, находится в сознании. Кроме того, при эпидуральной анестезии врач может через катетер (который не вынимается до окончания родов) регулировать состояние женщины и по мере необходимости увеличивать или уменьшать дозу обезболивающего лекарства. Основная проблема заключается в том, что в ходе анестезии кровяное давление может неожиданно упасть. Чтобы этого избежать, необходимо постоянно его контролировать, и обычно внутривенно вводят препараты, противодействующие снижению давления, или инфузионную жидкость. Основные противопоказания к эпидуральной анестезии: индивидуальная непереносимость применяемого лекарства, пониженное давление во время беременности, травмы позвоночника, нарушение сердечной деятельности плода, предлежание плаценты. Общий наркоз обычно делается в экстренных случаях, когда ребенка необходимо достать как можно быстрей и нет времени для применения местной анестезии. При неправильном применении общего наркоза ребенок может родиться не только спящим и слабо реагирующим, но и с нарушениями дыхания или сердечной деятельности. Независимо от вида наркоза пока не окончится действие анестезии вы должны находиться под постоянным наблюдением врача. Все люди переносят наркоз по-разному, и время прихода в себя тоже весьма индивидуально. Это вызывается различным действием лекарства на разные организмы, и индивидуальной реакцией на один и тот же препарат. Анестезия нижней части тела действует значительно дольше общего наркоза. Местная анестезия проходит начиная с пальцев ног, постепенно отпуская все тело. Поэтому, как только сможете, начинайте интенсивно шевелить пальцами ног, сгибать ноги в коленях, поворачивать стопы и упираться ими в спинку кровати. Выполнение этих упражнений стимулирует кровообращение в ногах и препятствует образованию тромбов.

        

При выборе метода контрацепции после кесарева сечения
необходимо учитывать, как проходила операция и были ли осложнения в
послеоперационный период. Если все в норме, то способ родов практически не
влияет на выбор методов контрацепции.
Некоторые ограничения существуют
только в отношении внутриматочных средств (спирали). ВМС — это, хоть и
стерильное, но все-таки инородное тело, которое вводится в полость матки. И
если рубец еще не зажил, то возможно развитие воспалительных заболеваний
половых органов. Кроме того, в этом случае велик риск выпадения ВМС. Поэтому
если рубец еще не окончательно зажил или присутствует какая-нибудь инфекция,
вводить внутриматочное средство не рекомендуется.
Если операция и процесс реабилитации
прошли без осложнений, то внутриматочное средство может быть введено
приблизительно через 2 месяца после родов. При подборе и установке
внутриматочного средства врач обязательно должен учитывать вид сечения и
характер шрама. А после введения ВМС необходимо показаться врачу приблизительно
через 1-3 месяца. Впоследствии, если вас ничто не беспокоит, не реже 1 раза в
год.    

 

Комментарий врача офтальмолога центра «МОСГЛАЗ» Натальи Николаевны Черняевой. При постановке на учет по беременности женщина в обязательном порядке посещает врача-офтальмолога. Если никаких нарушений нет, то следующий контроль зрения проводится непосредственно перед родами. Если врач выявил наличие патологий, то офтальмологический контроль должен осуществляться каждые три месяца. А при осложнениях высокого риска (отслойка сетчатки) в течение первых пяти месяцев беременности желательно провести специальную операцию. Бытует мнение, что все, кто носит очки, не могут рожать естественным путем. Это неверно. Было проведено множество исследований, которые доказали, что беременность сама по себе и естественные роды (при условии, если они протекают без осложнений) не влияют на зрение. Все зависит от вида и степени офтальмологических нарушений. Дальнозоркость вообще не является показанием к операции кесарева сечения. Дело в том, что дальнозоркость — это врожденное состояние, и во время беременности, а также в процессе естественных родов при дальнозоркости зрение не изменяется. Близорукость сама по себе также не является показанием на операцию кесарева сечения. Многое зависит от степени заболевания, возраста беременной и от общего состояния здоровья. Однозначной критической отметки нет, но обычно специалисты причисляют женщину к группе риска при близорукости более -8 диоптрий. Но если женщина молода (до 26—28 лет при первой беременности и до 28—30 лет при повторной), беременность протекает без осложнений, то даже при повышенной близорукости она может рожать естественным путем. В этом случае на протяжении всей беременности врач-офтальмолог должен контролировать зрение. И если роста близорукости не отмечается и не выявлено никаких проблем при исследовании глазного дна, то женщина при отсутствии других противопоказаний может рожать естественным путем.

          

Офтальмологические показания к кесареву сечению:

 

• ранее проводились операции на
  сетчатке. В этом случае во время беременности и особенно при естественных родах
  возникает угроза повторной отслойки сетчатки;
• повышенное внутриглазное
  давление;
• регулярные кровоизлияния в глаз;
• деструкция или разжижение
  стекловидного тела;
• кистозные изменения;
• миопия высокой степени;
• единственный видящий глаз.

 

       
 

ИЗ ДОСЬЕ «НЯНИ»
Эстер Зорн из Нью-Йорка создала в
1982 году международную организацию — Движение сторонников предотвращения
кесарева сечения.
Наблюдения американских психологов
показали, что у некоторых женщин после кесарева сечения появляется чувство, что
они оказались несостоятельными, потому что не смогли родить ребенка естественным
образом. Лишенные того, что им представлялось в мечтах, некоторые женщины
начинают ощущать свою неполноценность. У многих даже вначале возникают
трудности с новорожденными. Большинство новоявленных матерей признавались, что
они не могли нянчить своих детей так, как им хотелось бы, потому что им было
слишком больно, либо они чувствовали себя измученными или неподготовленными к
общению с малышом; все это распространенные жалобы у тех, кто перенес кесарево
сечение. Но психологи в России считают, что такой проблемы нет.

 

Рабилитация после кесарева Комментарий врача-гинеколога Ирины Александровны Столешниковой: В процессе выздоровления после кесарева сечения, за исключением нетронутой промежности, молодой маме предстоит пройти через все основные этапы реабилитации: послеродовые схватки, гормональные изменения и многое другое. Кроме того, женщину после кесарева ждет еще ряд специфических проблем и особенностей постоперационного послеродового периода. Самое трудное — это встать с кровати после того, как отошел наркоз, и сделать первый шаг. В этот момент рядом обязательно должен находиться кто-то из медицинских работников. Попытка встать на ноги может сопровождаться головокружением, тошнотой и даже потерей сознания. Но эти трудности временные. Уже спустя двое суток вам будет гораздо легче двигаться, и особенно сидеть, в отличие от женщин, рожавших естественным путем. Приблизительно через 5—7 часов после операции можно будет пить. А по прошествии суток можно начинать есть жидкую и легкоперевариваемую пищу. Как ни велико чувство голода, будьте осторожны: в течение 6—8 дней не спешите переходить к трудноперевариваемым продуктам, чтобы избежать проблем с кишечником. Когда система пищеварения начнет функционировать, скопившиеся газы могут стать причиной сильных болевых ощущений, особенно в области шва. В этой ситуации не рекомендуется прием обезболивающих средств. Они только затягивают процесс возвращения в нормальное состояние. Удалять газы рекомендуется с помощью слабой клизмы. Кроме того, полезно лежать на левом боку и как можно больше ходить медленным шагом. В восстановительный период следует выполнять специальные дыхательные упражнения, частые глубокие вдохи и выдохи. Выдыхание и откашливание помогут освободить организм от накопившихся обезболивающих средств и обеспечить нормальную работу легких. Но дыхательная гимнастика может сопровождаться болевыми ощущениями, уменьшить которые поможет легкое прижатие шва подушкой или пеленкой. В течение 6—8 недель после операции рекомендуется непрерывно носить послеродовой бандаж. Он позволит избежать опущения внутренних органов, укрепить мышцы брюшного пресса, тем самым сокращая реабилитационный период. Но следует обратить особое внимание на материал, из которого изготовлен бандаж. Ткань должна быть плотная, но в тоже время мягкая на ощупь, хорошо пропускать воздух. У модели выбранного вами бандажа не должно быть швов на животе, чтобы не травмировать рубец. Кормить грудью старайтесь лежа на боку, укладывая малыша на подушку выше линии шва. Если вы все же носите младенца на руках, то поднимайте его с уровня пояса. В этом варианте используются мышцы рук, а не живота.

           

Правила ухода за швом:

• до полного рассасывания швов не
  рекомендуется принимать горячую ванну, а при принятии душа старайтесь сильно не
  тереть шов грубой мочалкой;
• зачастую онемение кожи в области рубца
  продолжается несколько месяцев — это нормально. А вот если при зевоте, кашле,
  чихании появляются сильные боли в области шва, необходимо срочно обратиться к
  врачу, чтобы исключить риск расхождения шва;
• малое количество прозрачной
  жидкости, выделяющееся из шва, является нормой. Но если из раны сочатся
  коричневые или желтые выделения, необходимо обратиться к врачу;
• если в течение недели после
  родов у вас поднялась температура (до 380С), необходимо срочно обратиться к
  врачу, чтобы исключить возможность присоединения инфекций;
• через 3 недели после операции
  (даже если никаких осложнений нет) необходимо показаться врачу для оценки
  состояния рубца.

---

Семейный журнал Няня.Ру о беременности и родительстве