Антибиотики: «соратники» или «враги»

        Одни, как правило это приверженцы гомеопатии и народной медицины, считают, что антибиотики разрушительно действуют на иммунную систему и на весь детский организм. Другие, чаще всего среди них попадаются люди деловые, практичные, умеющие ценить каждую минуту, предпочитают по любому поводу, при первом же повышении у ребенка температуры дать ему сильный антибиотик: три дня — и пожалуйста, малыш здоров. Быстро и надежно.
        Разумеется, все это — крайности, имеющие место быть, но чреватые опасными последствиями. Традиционно врачи стараются придерживаться золотой середины. Но где она, эта середина? Даже взгляды специалистов-профессионалов могут сильно отличаться в этом вопросе.
        Вот всего две точки зрения врачей-педиатров, в чем-то пересекающиеся, а в чем-то — прямо противоположные.
        ОХОТНИКОВА Ирина Михайловна, врач-педиатр, кандидат медицинских наук:
        — Антибиотики были открыты в XX веке, и в свое время это было огромным событием. Есть масса болезней, с которыми не справиться без антибактериальной терапии. Но антибиотики — это серьезный препарат, каждый раз нужно смотреть и решать: а так ли он необходим в данный момент ребенку. Если без антибактериальной терапии не обойтись, очень важно сделать правильный выбор. Эти лекарства постоянно меняются, развиваются, сейчас существует уже несколько поколений антибактериальных препаратов. Часто крохе, которому всего 2 года, врач назначает сразу антибиотик четвертого поколения, типа сумамеда, фортума, дардума. Это неправильно, хотя бы потому, что все новейшие антибиотики даются один раз в день, а что это значит? Если ребенку однократно дать препарат, который целые сутки будет выводиться из организма, напрягать почки, то ничего хорошего из этого не выйдет. Это большая нагрузка на мочевыводящие пути. Детям лучше назначать те лекарства этой группы, которые можно давать дробно.
        Второй момент. Каждый антибиотик имеет свой спектр действия, к тому или иному препарату будут чувствительны только те или иные бактерии. Если ребенок болеет почечными заболеваниями, например, сейчас возросло количество детей с диагнозом пиелонефрит, то препарат цефалоспаринового ряда давать не стоит. Есть замечательный ампиокс или антибиотики урогенетальные (фурагин и так далее). То есть педиатр должен знать, что действует на кишечную флору, а что назначается при заболеваниях бронхо-легочной системы.
        Наконец, последний, очень важный момент. Прием любого антибиотика ведет к срыву кишечной флоры. Поэтому уже начиная со второго-третьего дня приема антибиотиков необходимо улучшать флору кишечника. Есть специальные препараты, пробиотики эуфлорин L (лактобактерии) и эуфлорин В (бифидобактерии), которые представляют собой жидкие концентраты всех видов этих лактобактерий. Их можно использовать для восстановления кишечной флоры, и курс лечения должен составлять не менее 10-14 дней.
        Кстати, этот же препарат, эуфлорин L, я могу рекомендовать в качестве профилактического средства, в период эпидемий, вместо лейкоцитарного интерферона, например. Когда ребенок начинает заболевать ОРЗ, покапайте ему в нос разведенный один к одному эуфлорин L или смазывайте миндалины неразведенным средством. Достаточно 3-4 дней.
       
        ? Сколь велики, на ваш взгляд, отрицательные побочные действия антибиотиков?
        — Безусловно, антибиотики приносят не меньше вреда, чем пользы. На них уже выросло не одно поколение, и каков результат: у нас практически не рождается здоровых детей, у большинства из них дисбактериоз, сорванная иммунная система, неусваиваемость тех или иных продуктов...
       
        ? И сорванная чрезмерными дозами антибиотиков флора кишечника?
        — Это однозначно. Вы пропили, скажем, эритромицин, чтобы вылечить ангину. А потом вы принимали лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и т. п.? Если нет — то в 60 лет или даже раньше у вас будут большие проблемы с кишечником.
       
        ?Педиатр часто назначает антибиотик для подстраховки, если у ребенка, например, несколько дней не падает температура. Это правильно?
        — Если у ребенка грипп, и температура держится уже 5 дней, тогда, наверное, стоит дать антибиотик, только для того, чтобы не присоединилась вторичная флора. Ведь у нас в организме «спит» много микроорганизмов, инфекций. А когда наступает критическое состояние, ребенок простужается, ослабевает, то все инфекции активизируются. Если организм сможет их побороть — тогда все в порядке. А если не сможет — тогда ОРЗ выльется в вирусно-бактериальную инфекцию. И здесь без антибиотиков не обойтись.
        Кстати, нельзя забывать про антигистаминные препараты, без которых прием антибиотиков крайне нежелателен.
       
        ?Портят ли флору кишечника те антибиотики, которые вводятся внутримышечно?
        — Конечно, только не на 5-й день, как в случае орального приема, а на 7-й день, но все равно, ведь они всасываются в кровь и разносятся по всему организму, и уже в других местах могут появиться те или иные осложнения, в виде грибкового стоматита, например. А противогрибковые препараты, тот же нистатин — это тоже своего рода антибиотик. Получается палка о двух концах.
       
        ? Существует ли привыкание к антибиотикам?
        — Курс антибактериальной терапии, как правило, составляет 7 дней, максимум — две недели. Потом идет привыкание, и если болезнь продолжается, антибиотик нужно менять на более сильный. Если новая вспышка болезни произойдет через месяц и раньше — тогда также следует назначать новый препарат. А если прошло месяца три, привыкания быть не должно.
       
        СЕРЕДА Елена Васильевна,доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Института педиатрии научного центра здоровья детей РАМН:
        — Имеются три большие группы антибитиков. Первая — это пенициллиновая группа, самая ранняя. Вторая — макролиды (эритромицин и его производные) и третья группа — цефалоспарины, которые, в свою очередь, имеют четыре поколения. Первые три поколения цефалоспаринов разрешены к применению в детской практике.
        Выбор того или иного препарата представляет большую сложность для педиатра, потому что сейчас на рынке появилось огромное количество антибактериальных лекарств, а клинико-бактериологическая служба отстает, не успевает их все отслеживать и тщательно изучать.
        Каковы же основные принципы для назначения антибиотиков? Прежде всего, нужно учитывать тяжесть и форму заболевания, затем — этиологию, то есть знать, какой именно микроб ответственен за развитие инфекционного процесса. И наконец, важно определить чувствительность микробов к тем или иным антибиотикам. Но, конечно, педиатрам в поликлинике это очень сложно сделать. Есть такие состояния, как острая пневмония, например, когда ждать результатов посева нельзя. Мы обязаны тут же, при постановке диагноза, назначить антибактериальную терапию. Стало быть, врачи поликлиник могут ориентироваться на те наработки по этиологии острых заболеваний, которые у нас в России уже имеются.
        Еще один существенный момент — это возраст ребенка. Потому что для лечения обычного новорожденного и недоношенного малыша требуются совсем разные антибиотики. Два года ребенку или пять лет — в каждом возрасте будет своя этиология, своя флора, повинная в развитии болезни. Важно также знать, заболел кроха в домашних или в больничных условиях. Например, домашняя пневмония чаще всего вызывается пневмококком, который нечувствителен к гентамицину. А многие врачи его назначали, считая хорошим антибиотиком (недорогой, маленькая дозировка). К тому же гентамицин может оказывать побочные эффекты при длительном применении. И мы приложили много усилий, чтобы убедить педиатров назначать другие препараты. Теперь шире всего применяются так называемые аминопенициллины (амоксициллин, который относительно безвреден и очень эффективен, ампициллин) и защищенные пенициллины (амоксициллин клавуланат).
        Еще есть такие опасные атипичные возбудители, как хламидии и микоплазма, которые размножаются только внутри клетки. И нужен только такой антибиотик, который может проникнуть внутрь клетки. Такой способностью обладают только макролиды (макропен, рулид, ровамицин, сумамед и другие). Макролиды, как я уже говорила, сделаны на основе эритромицина. Но если сам эритромицин быстро разлагается в кислой среде желудка и может оказывать влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, то все новые макролиды переносятся детьми значительно лучше и реже вызывают побочные эффекты. Поэтому мы безбоязненно можем применять их в домашних условиях при микоплазменных и хламидийных инфекциях. Более того, к макролидам сохраняет чувствительность и пневмококк.
       
        ?Разве не опасны детям такие сильные антибиотики, принимаемые только один раз в сутки?
        — Серьезных побочных эффектов при приеме сумамеда мы не наблюдали. Более того, он имеет пролонгированное действие, то есть после отмены сумамеда еще 10-12 дней будет продолжаться его постантибиотический эффект! Поэтому его дают всего 3-5 дней. Другое дело, нельзя «стрелять из пушек по воробьям». И не нужно давать сумамед, когда вы можете получить хороший эффект от того же макропена, рулида или другого антибиотика.
       
        ? Но ведь антибиотики убивают не только вредных возбудителей, но и микробов, играющих положительную роль в организме.
        — Да, так бывает. Многие родители говорят о дисбактериозе. Но если флора чуть изменена — это еще не означает дисбактериоз. Желудочно-кишечные расстройства не всегда связаны с приемом антибиотиков.
       
        ? То есть не каждый курс антибактериальной терапии будет разрушать флору кишечника?
        — Далеко не каждый. Короткий курс, скорее всего, не будет. И новейшие антибиотики менее вредны, потому что для них выработаны более четкие показания.
       
        ? Я не помню такого случая, чтобы антибиотики назначали без антигистаминных препаратов.
        — Это неправильно и совсем не нужно! Антигистаминные препараты надо назначать строго по показаниям, только тогда, когда есть аллергическая реакция. Если при приеме антибиотика появилась аллергическая реакция, нужно, не раздумывая, его отменять. А если у ребенка повышенная аллергическая реактивность — выбор антибиотиков уже будет более узким.
       
        ?Влияют ли антибиотики на иммунитет ребенка?
        — Короткие курсы антибактериальной терапии не оказывают существенного влияния на иммунитет ребенка. Более того, при хронических заболеваниях, например, органов дыхания дети могут получать антибиотики более длительно и даже по 2-3 раза в год (в связи с обострением хронического воспаления). У этих детей иммунитет не только не снижен, но даже
        повышен, за счет того, что при хроническом воспалении обострена активность защитных функций организма.
       
        ? Разве организм не привыкает справляться с болезнью только с помощью антибиотиков?
        — Нет. Если они показаны — значит, без них не обойтись.
       
        ? Подскажите, пожалуйста, как все-таки поступать родителям, если ребенок уже пару дней лежит пластом, а врач назначает ему антибиотик?
        — При гриппе и других вирусных инфекциях антибиотики бесполезны, потому что они не действуют на вирус. Однако если есть подозрение на пневмонию, бронхит, отит или другие бактериальные осложнения (о чем может свидетельствовать длительное сохранение температурной реакции или повторное повышение температуры), тогда и нужно назначать антибиотик. А бывают такие симптомы, которые и при нормальной температуре указывают на необходимость антибактериальной терапии!
       
        ? Каковы основные правила приема антибиотиков?
        — Курс, назначенный врачом, и кратность приема лекарства должны быть выдержаны с точностью. Очень часто бывает, что мать дает лекарство 2-3 дня, а потом, заметив улучшение у ребенка, прекращает его лечить. Это опасно.
        Метод лечения должен быть щадящим. То есть антибиотики пероральные (даваемые через рот) предпочтительнее внутримышечных (за исключением особо тяжелых форм того или иного заболевания). Промышленность выпускает сейчас специальные детские формы — суспензии, сиропы, растворимые порошки, таблетки с детской дозировкой, капли, которые очень удобно давать детям, не опасаясь передозировки. И эффективность этих форм в настоящее время доказана. К тому же надо учитывать психологический фактор: белый халат медсестры, шприц, острая боль — все это вызывает сильный страх у ребенка, и таких методов следует по возможности избегать.
        И помните, что вопросы о назначении антибиотика, о выборе адекватного препарата и методе его введения решает только врач!

>

    Йеннифэр
    Ситуация: у меня образовался цистит, достаточно серьезный, с кровью в моче. Вынуждена принимать антибиотик (5 НОК, 2табл*4раза в день). Но дело в том, что Полина еще не отлучена от груди, сосет на ночь и ночью. Нужно ли отнять от груди, или можно продолжать кормление грудью, с учетом того, что это не основное питание. Каковы риски для ребенка? УБЕДИТЕЛЬНАЯ ПРОСЬБА. Отвечать прошу только специалистов или мамочек, сталкивавшихся с аналогичной проблемой и получивших компетентный ответ.

    Юкла
    Анечка! 5НОК - это не антибиотик, это слезы, это позапрошлый век. Кто вам его прописал? Беременным его точно пить нельзя, он может нарушать закладку и формирование хрящей. Ребенку сейчас вреда не будет, но и пользы вам тоже. Я не буду вам заочно ничего советовать насчет лечения. Поменяйте врача.

     Neti
    Насколько я знаю это антибактериальный препарат который всасываясь а потом в неизмененном виде концентрируется в моче Точно знаю что во время беременности его пить нельзя В свое время он мне хорошо помог но вот я тогда не была кормящей (Кстати он изменяет цвет мочи она становится коричневато оранжевой какойто не пугайтесь это нормально) А вот на счет кормления не знаю Я бы почитала анатацию а если там ничего не написанно то хоть в аптеке консультанта спросила бы чтоли А что врач ничего не сказал? Вообщето они должны по возможности подбирать препараты которые можно пить кормящим

    Kavusia
    Когда у меня цистит после родов перешел в пиелонефрит мне кололи 5 дней тиенам, какой то сильный антибиотик, я , естественно, это время Васю не кормила. Сцеживалась дней 10. Мой врач говорила, что нельзя кормить при любых антибиотиках. А от антибиотиков старого поколения пользы почти нет, т.к. у возбудителей выработалась устойчивость к ним.

    Катёна
    Ваша врач ошибалась... существуют антибиотики, совместимые с грудным вскармливанием... Знаю точно что в этот ряд входят антибиотики пенициллинового ряда, такие как ампиокс т.п.

    Kavusia
    Да, она говорила, что они врядли мне помогут, поэтому я опустила это замечание. :-)

    Ивелла
    Не знаю насколько мой ответ Вам поможет, но мне тоже пришлось пить антибиотики во время кормления грудью. Когда доче было всего три недели, у меня начился воспалительный процесс. Я пила целый букет антибиотиков, сначала ампицилин, потом ципролет (2 раза по 1) и трихопол (3 раза по 2). Боялась за дочу до жути, так как она много ела, могла по 1,5 часа висеть на тите. Но загреметь в гинекологию на 3 недели боялась еще больше, поэтому пила антибиотики. Так вот сегодня нам 3 месяца и никакой реакции у нас не было. Правда мы пьем Примадофилус (это добавка от дисбактериоза).

     МарАся
    Нам год, при родах было ручное обследование - кололи антибиотик, через 6 дней - еще, и 10 дней тихопол. Кормила само собой грудью. дисбак в пределах нормы (у них у всех дисбак в таком возрасте). Значительно больший вред нам нанес примадофилус.

    Кикимора
    После ручного обследования, а потом операции по поводу влаг.гематомы, да еще после мочевого катетера на интенсивке мне 5 дней ставили капельницы с сильнейшими антибиотиками (цефатоксим и метронидазол, потом цифран в таблетках). Ребенку в это время прописали лактобактерин и все. От груди на это время не отрывала. Сейчас вроде считается, что преимуществ грудного все равно больше даже, чем вреда от антибиотиков.

    Вероянa
    Было тоже самое со мной в феврале. 5-Нок меня не спас, это действительно не антибиотик, для достижения желаемого эффекта его надо принимать длительно (не меньше 10 дней) и точно соблюдать дозировку (чуть ли не по 2 таблетки 4 раза в день). Для кормящих и беременных он безопасен. Я им не обошлась, пришлось пить еще действительно антибиотик - Флемоксин (Амоксициллин). Он наиболее безопасен для кормящих и беременных, мне очень быстро помог, но животик у малыша все равно "сорвало", потом восстанавливались примадофилусом, а так был ненадолго период возвращения к младенческим коликам.Попейте еще травку - Толокнянка (Folia Uvae Ursi по латыни называется), тоже очень действенное средство.

    Riga
    Купите "Линекс",и пейте сами 3 раза в день и малишке давайте 2 раза в день. Я тоже антибиотики пила ничего страшного,только у малыша животик болел немного,но "Линекс"помог:)

    Йеннифэр
    Cпасибо всем ответившим! Открою тайну - ко врачу я не ходила, диагноз поставила себе сама (моча с кровью, но не мутная, резь при мочеиспускании четко локализуется в районе мочевого пузыря, там, где почки болей нет вообще - значит цистит), лечение назначила сама себе, это у нас семейное :), да и по врачам ходить некогда... да и что греха таить - по участковым вообще бесполезно :), а еще я как абсолютно здоровый человек не верю во врачей... ну, разве что в хирургов немного :) А за Трульку переживала сильно - не повредить бы, одна надежда на ее уже достаточно "зрелый" возраст, да и грудь для нее больше кайф, чем еда :). А 5НОК мне помог мгновенно - после приема первой двухтаблетной дозы кровь пропала и в туалет стало не страшно заходить :) Еще раз спасибо всем!

    Куруш
    Аня, у меня нет слов!... Ну разве ж так можно! :(:(:(

    Юкла
    Ага, а послезавтра опять страшно станет. Так не лечаться :-(

    Верояна
    Ох, Юля, увы, в нашей стране именно так и приходится лечиться... :( Вот я сама провизор, у меня ТОЧНО ТАКАЯ же ситуация случилась 22 февраля поздно вечером (или какое там было число - впереди 3 дня праздников). Жуткая боль, в моче кровь. Дома два погодка - 3 месяца и год и девять. Скорую вызывать? Кинулась в форум и задала точь такой же вопрос. Что посоветовали, в голове "провернула", в аптеке купила, давай пить. Во вторник (первый рабочий день!) пошла к участковому терапевту. Дали направление на анализ - еще день. Послали в ЖК исключить гинекологию (3 мес. после кесарева) - очередина! Попасть не могла 2 дня. Ехать к "своему" врачу - другой конец города, куда детей денешь? Гинекологию исключили, анализ сделали - прошло 4 дня! Направили к урологу наконец. Просмотрел он анализ, я уже неделю к тому времени пила и 5 НОК, и флемоксин - чего там можно было увидеть? Ну что он мне сказал - еще заболит, ничего не пей сразу приходи сдавать мочу. Вот вам и самолечение!!! Стоматолога, гинеколога к своим 30 годам умудряешься найти, которым доверять можно. А вот других таких врачей, где брать??? И заплатить - не проблема. Но системы нет. Вот подруга на работе страдала - фиброаденома на фоне кормления, надо вырезать. У кого, где? Куда кидаться? Весь инет перерыла в происках специалиста. Никакой подходящей информации не нашла...

    Йеннифэр
    В точку! Нет времени на все эти очереди! В районной поликлининке - талончики в 5 утра, платные - на другой конец города ехать... Но к счастью болезни мочевого тракта я изучила на своем коте (сама не медик, но математик, люблю слушать специалистов, в данном случае ветеринаров, сопоставлять, анализировать, читать справочники). Вот так и лечимся... Отец себе таким же образом диагностировал язву желудка и консервативно лечит. Из-за этой тяги к самолечению у меня есть одна огромная проблема: боюсь вызывать Полинке врачей из поликлиники... Слава Богу, соседка по этажу - педиатр на пенсии, вырастившая меня и двоих собственных внучек :).

    Верояна
    С нашей системой здравоохранения это болезнь всех людей с мозгами, видимо :) Я-то ладно сама еще медик, а вот мама у меня физик - это мрак. У нее менинигиома :(, так она уже мнит себя нейрохирургом :), советы им раздавала по крайней мере оба раза при операции.

     JuliaV.
    На всякий случай. Я принимала антибиотики при беременности и при кормлении. Это были антибиотики пенициллинового ряда. Конкретно АМОКСИЦИЛЛИН - точно с кормлением совместимый. При чем при беременности я его как раз от инфекции мочевого пузыря принимала. А самолечением занимаься это конечно не дело:( Выздоравливайте!

    O
    Я пила амоксициллин (после операции на зубе), это антибиотик. Врач сказал, что он выводится из организма полностью через 6 часов. В 2 дня я прнимала последнюю капсулу, потом до вечера два раза сцеживалась, и кормила на ночь и ночью.

     mishka
    Пила антибиотик (амоксициллин) при мастите и одновременно кормила дочку грудью.

Инъекции антибиотиков в практике участкового педиатра Белобородова Н.В. http://medi.ru

    Правильный выбор антибиотика определяет эффективность лечения, элиминациювозбудителя и быстроту выздоровления. Антибиотик наиболее эффективен приназначении в начале заболевания, поэтому он чаще всего выбирается эмпирически,без данных микробиологического исследования. При нерациональном выборе "стартового" антибиотика течение инфекционного процесса затягивается, могутразвиться осложнения или суперинфекции, потребоваться повторные курсы лечения или госпитализация.
    Не секрет, что болезненность инъекции антибиотиков относится к факторам, травмирующим неустойчивую и ранимую психику малыша. В дальнейшем это может обусловить ряд нежелательных особенностей поведения "трудного ребенка". Большинство наших малышей помимо всех неприятностей, связанных с болезнями, обречены уже с самого раннего детства на испытание сомнительного "удовольствия" от внутримышечных инъекций. В то же время эта процедура настолько болезненна, что даже многие взрослые мужчины с трудом на нее соглашаются, а некоторые отказываются вообще.
    Между тем у маленького ребенка никто не спрашивает, согласен ли он лечиться таким образом. Защитить малыша не могут и любящие родители, так как они абсолютно беспомощны перед аргументами участкового педиатра, такими как: ребенок заболел повторно, он ослаблен, температура высокая, таблетки не помогают, показаны инъекции антибиотика. Иногда даже создается впечатление, что не важно, какой антибиотик применять, - главное, чтобы в инъекциях, так как это надежно и эффективно!
     Мы должны признать, что находимся в плену у давным-давно сформировавшихся представлений, которые сегодня абсолютно не соответствуют реальности. Однопременно мы вводим в заблуждение родителей, ослепленных страхом за ребенка и практически не имеющих права голоса. Не пользуемся ли мы беспомощностью маленьких страдальцев, у которых нет иных аргументов, кроме огромных глаз, заполненных слезами? Мы вынуждены их обманывать ("Не будет больно!"). Вот они и вырастают запуганными, недоверчивыми, сжимающимися в комочек при одном только виде белого халата. Разве может быть добром то, что больно?! А ведь это не только больно, но еще и небезопасно. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы сегодня выглядят безобидными осложнениями по сравнению с трансинфузионными инфекциями - гепатитом, СПИДом и др.
     Безусловно, всем этим можно было бы пренебречь, если бы цель оправдывала наши действия, 0днако это не так. Приведем всего два наиболее распространенных заблуждения.
    Серьезную инфекцию можно вылечить только инъекциями. Но эффект лечения зависит не от способа введения препарата, а от спектра его активности и соответствия особенностям возбудителя. Так, например, пенициллин, ампициллин или оксациллин не будут эффективны ни в таблетках, ни и инъекциях, если инфекция дыхательных путей вызвана микоплазмами (нужны макролиды) или микрофлорой, продуцирующей ферменты беталактамазы (нужны ко-амоксиклав или цефалоспорины 2-го поколения). По той же причине не помогут и инъекции кефзола или цефамезина. Ребенок может в конце концов выздороветь сам, вопреки лечению, мобилизовав свои защитные силы, но рецидив инфекции высоковероятен. Тогда что же, снова инъекции?
    При внутримышечном введении препарат действует эффективнее. Это заявление было справедливо много лет назад, до появления современных пероральных детских форм антибиотиков с всасываемостью до 90-95%. Многочисленными исследованиями и клиническим опытом доказано, что при приеме внутрь современные антибиотики создают достаточно высокие концентрации во всех тканях и органах, многократно перекрывая минимальные подавляющие концентрации для основных патогенов. Таким образом, по фармакокинетическим параметрам они не уступают инъекционным формам, зато по спектру действия имеют существенные преимущества в отношении многих современных возбудителей.
     Кроме того, ряд препаратов, показанных в том числе при пневмонии, существует вообще только в пероральной форме (например, новые макролиды - азитромицин, рокситромицин и др.) и с успехом применяются во всем мире. Более того, в подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике - крайняя редкость. Инъекции на дому касаются лишь серьезных заболеваний, которые долечиваются амбулаторно после предшествующей госпитализации (например, бактериального эндокардита и др.). Что касается инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, тем более у детей, то при лечении применяются только пероральные антибактериальные препараты, в том числе и в условиях стационара. В наиболее тяжелых случаях у детей, госпитализированных в состоянии выраженной интоксикации, отказывающихся от еды, при неукротимой рвоте применяют принцип ступенчатой терапии, когда на 2-3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, - детские пероральные формы антибиотика. Тем самым избегают неоправданного стресса и никому не нужной боли.
    А что у нас? По данным выборочного исследования, в Москве инъекции антибиотиков назначаются детям в 56% случаев при бронхите, в 90-100% случаев при пневмонии. В стационаре при лечении инфекций ЛОР-органов у маленьких детей также преобладают инъекционные антибиотики (до 80-90%).
    Нельзя не сказать и о еще более опасной тенденции, характеризующей отечественную практику амбулаторной антибиотикотерапии. Кроме широкого использования инъекций часто назначаются инъекционно антибиотики, не предназначенные для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Более того, не просто не показанные, но и запрещенные! Речь идет, прежде всего, о двух препаратах - гентамицине и линкамицине.
     Общеизвестно, что аминогликозиды предназначены для лечения грамотрицательных инфекций в условиях стационара под тщательным лабораторным контролем в связи с потенциальной ото- и нефротоксичностью, а у нас гентамицин нередко назначает участковый педиатр. При этом не учитывается, что гентамицин (как и все остальные аминогликозиды) не включает в спектр своей активности пневмококки. Поэтому он никогда и нигде не предлагался как препарат для лечения амбулаторных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Видимо, это не случайно, ведь не могут же педиатры лечить вопреки здравому смыслу, если нет результата. Гентамицин приобрел популярность, когда в России среди патогенов, вызывающих заболевания дыхательных путей, распространились штаммы гемофильной палочки, устойчивые к ампициллину, но чувствительные к гентамицину. Эмпирически педиатры стали назначать аминогликозиды на дому, хотя есть более рациональное решение проблемы - применение пероральных "защищенных" пенициллинов (амоксициллин с клавулановой кислотой) и цефалоспоринов 2-го поколения.
    Линкомицин - препарат с очень узкими показаниями и невысокой эффективностью - должен назначаться в стационаре лишь в случае микробиологически подтвержденной чувствительности к нему выделенного возбудителя, в частности стафилококка, и не подходит для амбулаторной практики, где лечение всегда проводится эмпирически. Бездействуя на пневмококк, он вообще не включает в спектр активности гемофильную палочку. Кроме того, линкомицин обладает еще одним существенным недостатком: у него наиболее выражено свойство подавлять необходимую ребенку бифидо- и лактофлору, приводить к дисбиозам и нарушению колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта. (В этом отношении с ним сходны лишь клиндамицин и ампициллин.) Понять, почему многие российские педиатры назначают детям гентамицин и линкомицин на дому несложно: врачи предпочитают инъекции пероральным препаратам, так как обеспечить правильную кратность введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов) 3-4 раза в день амбулаторно невозможно из-за организационных трудностей. На Западе считают неоправданной расточительностью, чтобы процедурная медсестра 4 раза в день посещала пациента на дому и делала инъекции. Нам для детей ничего не жалко, но медсестер не хватает. Педиатры пришли к компромиссному решению: назначать инъекции тех антибиотиков, которые можно вводить всего 2 раза в день, т.е. линкомицина и гентамицина. В результате проигрывает ребенок: ему больно, а лечение малоэффективно и небезопасно.
    При исследовании оказалось, что среди 108 детей, госпитализированных в стационар с инфекцией дыхательных путей (38 - с бронхитом, 60 - с пневмонией), 35% составили дети раннего возраста. При тщательном опросе родителей выяснено, что почти 90% детей прежде получали антибиотики, причем в амбулаторных условиях с наибольшей частотой назначались следующие препараты. (См. табл. 1.)
    Таблица 1. Частота применения некоторых антибиотиков в амбулаторной практике

    В отношении препаратов, перечисленных в табл. 1, необходимо отметить следующее.

• Пенициллин и ампициллин неактивны в отношении многих современных возбудителей респираторных инфекций, так как разрушаются ферментами бактерии.
• Линкомицин вообще не включает в спектр активности гемофильную палочку, а гентамицин не действует на пневмококк.
• Ампициллин и линкомицин известны как препараты, подавляющие бифидо- и лактофлору, с самым высоким показателем развития дисбиоза у маленьких детей.
• Гентамицин - потенциально нефротоксичный аминогликозид, никогда не должен применяться в амбулаторных условиях, так как требует лабораторного мониторинга в стационаре.

    Нет сомнения, что в каждом конкретном случае эти препараты назначались с благими намерениями, но первое последствие нерационального применения антибиотиков - повторное и тяжелое заболевание, потребовавшее госпитализации, - налицо. Отдаленные последствия вообще неясны: у скольких детей в будущем проявятся недостатки слуха, нарушения функции почек или хронический дисбактериоз, никто нс анализировал.
    Почему же у нас сложилась такая порочная практика, когда дети с раннего возраста не только получают болезненные и ненужные инъекции, но и антибиотики им вводят не те, которые нужно и можно? Причина, по-видимому, в том, что у нас в стране политика антибиотикотерапии, в том числе в амбулаторной педиатрии, всегда складывалась стихийно, в годы лекарственного дефицита, и законодательно никем не регулировалась. В западных странах в отличие от России существуют и постоянно обновляются документы, регламентирующие правила антибиотикотерапии.
    Исторически сложилось так, что для наших врачей и пациентов в прежние (доперестроечные) годы были недоступны "защищенные" пенициллины и цефалоспорины 2-го поколения. Когда участились инфекции, вызванные бета-лактамазопродуцирующей флорой, и "таблетки" действительно стали неэффективными, все надежды стали связывать только с инъекциями. Но, как уже было сказано, не имея возможности обеспечить нужную кратность введения бета-лактамных антибиотиков, стали отдавать предпочтение антибиотикам с 2-кратным режимом дозирования, несмотря на недостатки в их спектре и побочные эффекты.
    Дорогие педиатры! Давайте оставим все проблемы в прошлом и констатируем тот факт, что сегодня наши маленькие пациенты живут в новой России, в новых условиях, где мы не можем пожаловаться на недостаток информации или недостаток лекарств. Теперь у нас есть все условия и возможности лечить детей не хуже, чем за рубежом. На отечественном рынке представлены антибиотики и европейских, и американских фармацевтических компаний. Остается только отказаться от старого представления о преимуществах инъекций и в каждом конкретном случае сделать правильный выбор детской формы перорального препарата. Актуальность изложенной проблемы не вызывает сомнений, так как нерациональная антибиотикотерапия неблагоприятно отражается на состоянии здоровья детей и дальнейшем их развитии. Поэтому в 1998 г. на базе Детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова (главный врач Г.И. Лукин) по инициативе отдела медицинской помощи детям и матерям (начальник отдела В.А. Прошин) Комитета здравоохранения Москвы создан Кабинет рациональной антибиотикотерапии. В Кабинет нередко направляются пациенты с последствиями неадекватной и избыточной терапии антимикробными препаратами в раннем возрасте, что приводит к их аллергизации, дисбиотическим нарушениям, развитию синдрома лихорадки неясной этиологии и другим заболеваниям.
    Первоочередная задача Кабинета - оптимизация антибактериальной терапии в амбулаторной педиатрической практике. Было предложено запретить участковым педиатрам использовать инъекции гентамицина и линкомицина. Кроме того, разработаны методические указания, ориентированные на эффективные и безопасные пероральные антибиотики при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у детей. Эти указания для краткости сведены в таблицы. (См. табл. 2-4.)
    Таблица 2. Современные пероральные антибиотики для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей

Таблица 3. Дифференцированный подход к стартовому выбору антибиотика при респираторных инфекциях у детей в зависимости от локализации процесса

Таблица 4. Алгоритм выбора препарата при затяжном и рецидивирующем течении респираторных инфекций носоглотки и дыхательных путей у детей в зависимости от предшествующей антибиотикотерапии

     Для практики очень важно, чтобы большинство пероральных детских форм антибиотиков (цефалоспорины, макролиды, "защищенные" пенициллины) были включены в Перечень бесплатных или льготных препаратов, как это разумно сделано в Москве. Необходимо отметить, что внедрение предложенных рекомендаций сулит не только детскую благодарность, но и существенные выгоды в экономическом отношении. Зарубежные работы и наши рандоми-зированные сравнительные исследования, проведенные в реальных российских условиях, доказали, что применение на первый взгляд более дорогих импортных препаратов (современных макролидов, пероральных цефалоспоринов, "защищенных" пенициллинов) в конечном итоге дает существенный экономический эффект за счет качества лечения, сокращения длительности курсов, отсутствия дополнительных расходов, связанных с инъекциями, госпитализацией, осложнениями и т.п. При правильном целенаправленном назначении пероральных препаратов по сравнению с традиционными парентеральными (в условиях стационара) экономия достигает 15-25%.
    Таким образом, в настоящее время существует реальная возможность практически полностью отказаться от инъекций антибиотиков в амбулаторных условиях в связи с широким выбором пероральных детских форм современных антибиотиков, которые в большинстве случаев эффективнее традиционных парентеральных. В стационаре современным щадящим режимом для детей следует считать так называемую ступенчатую терапию, когда в первые дни при тяжелом состоянии ребенка ему назначается инъекционный антибиотик, а через 2-3 дня переходят на пероральную детскую форму препарата.
    С целью повышения уровня знаний врачей-педиатров в области современных возможностей рациональной антибиотикотерапии уже второй год в Москве функционирует постоянно действующая школа-семинар, организованная Кабинетом рациональной антибиотикотерапии при ДГКБ им. Н.Ф. Филатова. Число слушателей школы нарастает от семинара к семинару, и мы считаем целесообразным рекомендовать такую форму информационной помощи педиатрам и в других регионах России.
    Призываем организаторов здравоохранения, администраторов и практикующих врачей не только в Москве, но и в других регионах России объявить войну консерватизму и присоединиться к движению под лозунгом "Счастливое детство - без инъекций!"

    Статья предоставлена журналом "Детский врач"